MUERTE CEREBRAL O ENCEFALICA I. ASPECTOS MEDICOS Muerte cerebral o encefálica: equivalente a muerte de la persona Antiguamente, la muerte se diagnosticaba al observar el cese, casi simultaneo, de los latidos cardíacos y de la respiración y al cabo de un tiempo se confirmaba, sin lugar a dudas, por los signos de frialdad, rigidez y descomposición posterior del cadaver. Hasta la década del 50, toda lesión cerebral grave conducía a la muerte del individuo, tal como se la conocía, es decir a un cese de las funciones respiratorias y cardíacas. Entre 1959 y 1960, cuando ya se empezó a disponer de respiradores artificiales, dos grupos de neurocirujanos en Francia observaron que algunos pacientes con lesiones estructurales cerebrales graves, generalmente traumáticas, presentaban un estado de coma seguido de apnea (imposibilidad de respirar) que conducía inmediatamente a la muerte del individuo por un consecutivo paro cardiaco debido a la falta de oxigenación del corazón. Sin embargo, este paro cardiaco podía ser evitado si se conectaba rápidamente al paciente a un ventilador mecánico. Esto permitía que el corazón continuara latiendo aunque el paciente seguía en un coma profundo y con un electroencefalograma que demostraba toda ausencia de actividad cerebral. Esta situación, planteó la necesidad de redefinir los diferentes grados de severidad del coma y estos autores terminaron describiendo a este cuadro como el de un coma "depassé", es decir, el de un coma del cual el paciente ya no se "despertará" jamás y además aunque el paciente este apoyado por un respirador artificial, al cabo de unos dias, de todas maneras, tendrá lugar un paro cardíaco y la muerte "clásica" del paciente. Esto se debe a que el cerebro está irreversiblemente dañado, debido a un aumento importante de la presión intracraneal resultante del edema cerebral. Al superar la presión intracraneal a la presión sanguinea, se interrumpe el flujo sanguineo al encéfalo y se produce la destrucción irreversible del mismo, aunque el corazón, con la ayuda de una oxigenación artificial siga funcionando por unos pocos días mas. Esto, que en el fondo, es una "decapitación" fisiológica, permite comprender que el individuo ya no existe como tal, puesto que es como si la cabeza hubiese sido separada del cuerpo. Esta simple comparación puede ser fundamentada desde el punto de vista médico y filosófico de manera muy sólida : La muerte es la perdida total de la integración corporal: El sistema nervioso central es el sistema integrador de todo el organismo. Cuando falla de forma completa, como ocurre en la muerte encefálica, el cuerpo tiende inexorablemente en el curso de pocas horas, a la desintegración total. Sin embargo, esta evolución puede ser enlentecida en unas horas o pocos días con el auxilio de los medios técnicos como la respiración artificial. Lo que se tiene entonces es un cadaver con una prolongación artificial en el funcionamiento de todos o de parte de sus órganos. El estado de muerte cerebral, en el que se ha perdido totalmente la integración corporal que corre a cargo del sistema nervioso central, es por lo tanto equivalente a la muerte de la persona. La muerte es la perdida total de la funciones corporales: Tanto en el estado de muerte cerebral como en la muerte debida a cualquier otra causa, la totalidad de las funciones corporales terminan fracasando. Por consiguiente, el estado de muerte cerebral puede considerarse como la muerte del paciente, aunque se mantengan todavía funcionando artificialmente por unos pocos días, sus riñones, el hígado o el corazón, con el auxilio de un respirador artificial. La muerte es la perdida de las funciones intelectuales superiores: El individuo en estado de muerte cerebral, debido a sus lesiones no puede realizar ningún acto. La lesión de los órganos sensitivos impide entender y decidir. Si no hay sensación, tampoco hay inteligencia ni voluntad. Por lo tanto, la ausencia de toda reacción a los estímulos del medio, como consecuencia de la destrucción neuronal correspondiente, nos garantiza que esa persona ha perdido toda posibilidad de vida racional efectiva. Simplemente y resumiendo, se podría decir que a partir del momento en que el "cerebro" en su integridad (encefalo: hemisferios cerebrales y tronco cerebral) ha dejado de funcionar, no podrá haber actividad integrada, no podrán haber pensamientos o sentimientos y no podrá haber ninguna interacción con el medio ambiente. Pacientes en muerte cerebral o encefálica: únicos posibles donantes de órganos. Debido a que todos los órganos transplantables (riñones, corazón, pulmones, higado, pancreas, intestino delgado) necesitan ser retirados del cuerpo con el tiempo mínimo de isquemia (tiempo durante el cual no están irrigados por la circulación normal) para que no se deterioren, en la década del 50 y a comienzos de los años sesenta en que se comprendió el concepto de muerte cerebral y se aceptó que era equivalente a la muerte del individuo, solo se transplantaban riñones (que son órganos pares) procedentes de donantes vivos. En esa época, uno de los riñones era retirado e inmediatamente trasplantado en un paciente que se encontraba en una sala de operación contigua. Cuando se comprendió, que a diferencia de la muerte "clásica" donde, de manera súbita, se pierde la irrigación de todos los órganos; las personas en muerte encefálica estaban realmente muertas, pero con la posibilidad de que con la ayuda de una oxigenación artificial, el corazón podría todavía continuar latiendo por unos pocos días más y los organos podrían continuar irrigados por algunos días tambien, se planteó la necesidad de precisar bien esta situación a fin de obtener organos viables como el riñón, corazón, pulmón, higado, pancreas e intestino delgado, para la realización de los trasplantes sin cargo moral alguno. II. ASPECTOS LEGALES, ETICOS Y FILOSOFICOS Requisitos clínicos y legales Para ser donadores de organos, los individuos con lesiones cerebrales graves, tienen que cumplir con todos los criterios de muerte cerebral o encefálica, estipulados en la legislación, pués no todos los pacientes que están en estado de coma tienen necesariamente una muerte cerebral. El paro total e irreversible de las funciones del encéfalo equivalente a la muerte del individuo, se diagnostica en base a los siguientes criterios establecidos por la comunidad científica internacional: Coma de causa conocida La causa del coma debe estar definida y debe resultar de una lesión encefálica demostrada y confirmada por los exámenes complementarios apropiados. Ausencia de movimientos voluntarios: Se debe constatar la ausencia de respuestas a los estímulos dolorosos en la cabeza, tronco y extremidades y a los estímulos sonoros y luminosos. Los reflejos espinales pueden estar presentes. Ausencia de reflejos del tronco cerebral: Entre estos reflejos que deben estar ausentes, se incluyen los reflejos pupilares, el reflejo corneal, el reflejo oculocefálico, el refelejo oculovestibular, el reflejo nauseoso y el reflejo de la tos. Positividad del test de apnea: Este test permite confirmar la ausencia total de movimientos respiratorios y la dependencia de la respiración artificial. Periodo de observación : Para declarar la muerte cerebral es necesario repetir el examen clínico luego de 6 horas y solamente si en el segundo examen se confirman los hallazgos previos, los médicos autorizados podran firmar la declaratoria de muerte cerebral. Esta repetición de las pruebas anteriormente mencionadas, tiene por objeto descartar la presencia de condiciones clínicas potencialmente reversibles. Pruebas confirmatorias optativas: En casos de duda, los criterios clínicos mencionados pueden complementarse con pruebas confirmatorias que demuestren la ausencia de actividad electrica cerebral o la ausencia de flujo sanguineo cerebral. Criterios de exclusión de la muerte encefálica: Se excluye la posibilidad de muerte encefálica cuando los criterios antes mencionados se presentan en el curso de un coma eventualmente reversible y secundario a un trastorno metabólico severo, intoxicación por drogas depresoras del sistema nervioso central o hipotermia. Profesionales habilitados: Los exámenes clínicos para diagnosticar la muerte encefálica deberan ser realizados por lo menos por dos médicos experimentados en la atención de pacientes en estado de coma profundo y con lesiones cerebrales, siendo al menos uno de ellos neurólogo o neurocirujano y el otro intensivista o médico de Emergencia. Ninguno de ellos deberá formar parte del equipo de trasplantes, y la familia tiene el derecho de sugerir cualquier nombre de un médico de su confianza para que participe en estas decisiones. Certificación de la muerte: Una vez constatado el paro irreversible de las funciones encefálicas por los profesionales habilitados, estos deberan firmar el formulario obligatorio respectivo de declaración de muerte cerebral (F5), exigido por la Comisión Coordinadora Nacional de Trasplantes. Respeto al cadaver y actitud frente a la muerte cerebral En estas circunstancias, la realizacion de un trasplante empleando los órganos donados, no priva al donante del respeto que se le debe a su persona y por tanto a su cuerpo. Luego de declarada la muerte cerebral el cuerpo se ha convertido en un instrumento cuyo espiritu ya no puede utilizar. Al donante sus órganos ya no le sirven para nada. De hecho, si no existe la voluntad de donar por parte de los familiares, la actitud médica correcta, consiste en desconectar el respirador artificial que lo mantiene al potencial donante con el corazón latiendo y dejarle que se pare en los próximos minutos. Respeto a la voluntad de las personas Una persona puede, por su deseo de hacer el bién a un enfermo, expresar su voluntad en vida, sea verbalmente o por escrito, en un carnet u otro documento, de donar alguno de sus órganos para después de la muerte. Esta decisión de donar debería ser siempre respetada por sus familiares y amigos. Por otra parte, si en vida el paciente no manifestó su deseo de ser donador, los familiares próximos, que son quienes mejor le conocen, son las personas más indicadas para informar acerca de sus sentimientos al respecto. Desde el punto de vista cristiano, las posibilidades del donante han terminado. Ya no puede realizar actos ni meritorios ni no meritorios de cara a la vida eterna. Por lo tanto, es correcta la acción de desconectar el respirador si no ha habido voluntad para la donación de los órganos por parte de los familiares, como tambien es muy correcta y de un gran valor, la acción de de donar los organos y permitir que con ellos se puedan realizar trasplantes para salvar a otras vidas humanas condenadas de otro modo a morir. Cuando se realizan trasplantes con los organos de un donante en estado de muerte cerebral, la actitud de respeto con la vida humana no desaparece. Al contrario, el respeto por el cuerpo del donante, se ve superado por otro superior, que es el respeto a la vida de quienes esperan el trasplante para poder salvarse. Por lo tanto, la actitud más adecuada por parte de los familiares de un potencial donante, a quien sus organos ya no le sirven, es ofrecerlos a quienes los necesitan. La donacion: un gesto de solidaridad y altruismo. Esta donación es una entrega de sí mismo y no puede medirse con dinero. Por lo tanto, la parte de la persona que se entrega como donación no puede tener valor de mercado. Ni el cuerpo humano ni ninguna de sus partes puede ser objeto de compra venta. III. CONDUCTA EN BOLIVIA En Bolivia, según está estipulado en la Ley 1716, no solo se respetan todos los conceptos anotados previamente sino que se utilizan los criterios médicos más estrictos para la determinación de muerte cerebral y, además, desde el punto de vista médico legal, siempre se pide a los familiares, de preferencia, más cercanos (esposo o esposa, hijos o padres) que autoricen por escrito, la ablación de los órganos del difunto, mediante la firma del formulario obligatorio respectivo (F4), exigido por la Comisión Coordinadora Nacional de Trasplantes. IV. DUDAS Y TEMORES Por lo expuesto, el comprender el concepto de muerte cerebral o encefálica y el aceptar la donación de órganos como un regalo de vida, permite salvar, con generosidad y sin perder ya nada, la vida de hasta 7 pacientes condenados a morir por la falla terminal e irreversible de un órgano vital. El problema es aceptar que el ser querido no está en un coma cualquiera sino en uno irreversible, del cual ya no se "despertará" más y que el hecho de que lo lleven a una sala de operaciones a retirar sus organos tan solo "dormido" y con corazón funcionante, no debe suponer ningun cargo de conciencia, sino más al contario, una satisfacción personal al saber que con este acto se han salvado otras vidas humanas. Para esto, es menester que el diagnóstico de muerte cerebral sea realizado de manera proba y ética, respetando todos los criterios médicos ya consignados y cumpliendo con todos los requisitos exigidos por la ley.